医方真传药学胡浩

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讲者简介:胡浩,男,汉族,出生于1971年,祖籍江苏省阜宁县。中医内科主任医师,教授,硕士研究生导师,现任新疆医科大学中医学院中医系方药教研室主任。

近五年主持和参与国家自然科学基金项目1项,省部级课题5项。发表教学与科研论文13篇,主编与参编国家级教材5部。

一贯奉行“读经典,做临床”宗旨,学术上主张淡化流派纷争,古为所有今用,洋为中用,衷中参西,能中不西,力求临床实效,对呼吸系统、消化系统疾病的诊治积累了一定经验,对中药法象药理学、方剂的组方配伍规律等也有一定研究。

颜大夫推荐

本期推荐让我们一起来感受胡浩老师的圆运动的中医方药学,根据“天人相应”原理,参照历代医家的宝贵学术经验,总结出人体在生理、病理状态下气机升降出入的圆运动变化规律,随之产生相应的圆运动治法与方药,使得生理、病理、诊断、药理及方理等一线贯简写穿......

录音原文翻译稿:

尊敬的各位老师,各位同学,各位同道,前辈们,大家晚上好!

今天的题目是《圆运动的中医方药学》,主要从五个方面跟大家汇报,依次是天建水地自然之道、人体病理变化之道、辨证之道、治法之道和药理方理之道,我尽量讲得言简意赅一些。

一、天地自然之道

大家都知道中医学讲天人相应,天人相应理论系统地记载在《黄帝内经素问·四气调神大论篇第二》,其中“四气”讲的是四季。

▷首先温习一下原文:

春三月,此谓发陈。天地俱生,万物以荣,夜卧早起,广步橘于庭,被发缓形,以使志生,生而勿杀,予而勿夺,赏而勿罚,此春气之应,养生之道也;逆之则伤肝,夏为寒变,奉长者少。

夏三月,此为蕃秀。天地气交,万物华实,夜卧早起,无厌于日,使志勿怒,使华英成秀,使气得泄,若所爱在外,此夏气之应,养长之道也;逆之则伤心,秋为痎疟,奉收者少离石,冬至重病。

秋三月,此谓容平。天气以急,地气以明,早卧早起,与鸡俱兴,使志安宁,以缓秋刑,收敛神气,使秋气平,无外其志,使肺气清,此秋气之应,养收之道也;逆之则伤肺,冬为飧泄,奉藏者少。

冬三月,此为闭藏。水冰地坼,勿扰乎阳,早卧晚起,必待日光,使志若伏若匿,若有私乡村爱情的,意,若已有得,去寒就温,无泄皮肤,使气极夺。此冬气之应,养藏之道也;逆之则伤肾,春为痿厥,奉生者少。

从春三月这段,可以看出来至少四个问题。

1 自然、人与社会三位一体

从自然方面来说,天地是生发的状态,万物欣欣向荣,草木萌芽;人要顺应天地自然变化,应该“夜卧早起,广步于庭,被发缓形,以使志生”,稍微走一走,不要急着把头发扎起来,这个”志”是广义的,代表神的意思。后面这句话非常关键,“生而勿杀,予而勿夺,赏而勿罚”,从个人层面来说是人要有仁慈恻隐之心,要帮助生不要去杀害,要给予不要夺塔的取,要赏赐不要惩罚。相反楚月,从心理层面生怒气就是杀,所以春天一个人好怒就会伤肝。我们会发现春天高血压发病非常高,还有脑溢血中风等,表现为明显的阴虚阳亢,上实下虚,上热下寒。从社会层面来说,大家知道如果一个人在春天犯了杀头问斩之罪,通常不杀,先拘押起来,法律规定是秋后问斩,从这里可以看出一个社会在春天与自然和谐相处的道理。

所以从原文可以看出,第一点自然、人与社会三位一体,这点非常重要。我们中医学一开始就把自然之道与社会之道同样看待,没有把它们分开。

2 四气对应四脏,顺应生长收藏自然之道

第二点我们从原文中可以看出,春天如果没有养生,“逆之则伤肝,夏为寒变,奉长者少”;东方夏天没有养好,“逆之则伤心,秋为痎疟,奉收者少”;秋天没有养好收藏之道,“逆之则伤肺,冬为飧泄,奉藏者少”;冬天没有好好地闭藏,“逆之则伤肾,春为痿厥,奉生者少”。可以理是命解为春夏秋冬,包括脾在长夏,四气对应四脏,如同4*100接力,如果哪一棒没跑好,都会影响下一棒的选手。举例来说,要开春了,很多我砍了一棵山樱花,患者开始出现痿厥的症跑跳状,痿是下肢无力甚至瘫痪,厥是在上,头晕眩晕,可以理解为一棵树如果在冬天没有好好的闭藏,它的根在春天就会烂掉,容易歪倒,甚至死亡,这其实就是痿厥。所以在临床,包括治未病的时候,老百姓就总结了一句谚语“冬吃萝卜夏吃姜,不用先生开药方”,就是为了纠正这种体内温差的变化。

3 春温夏热秋凉冬寒,但体内温度恰恰相反

第三点我们讲春温夏热秋凉冬寒,这其实是自然界地表温度的变化,对应于人体是体表温度的变化,但是体内的温度恰恰相反,很多人忽视了这一点。春夏人体体表温度越来越高时,体内温度是越来越低的;秋冬恰好相反,是体表温度越来越低,体内温度越来越高。这点我们在治疗和辨证的时候尤其要注十年讲述的一个,意。

4 脏腑对应四气,应气时是最虚的状态

第四点经文中没有体现,是我们临床发现,生理上得到验证的。就是四个脏腑对应四气,它在应气时,是最虚的状态。肝在春天最虚,心在夏天最虚,肺在秋天最虚,肾在冬天最虚。有何为证呢?比如说在临床上有些人梦魇,梦魇的症状主要是之前可能是在做梦,也可能没有做梦,醒了以后眼睛也睁不开,手脚也动不了,非常难受。这种情况是心太虚,神不归舍引起的症状,我们给他好好补心,症状就会明显改善。以此类推,打春其他脏腑肝、肺、肾在它当季的季节是最虚的状态。

在这里人体与天地相应之道明显地可以看做是一个圆运动。

二、人体病理变化之道

当人体出现疾病以后,会出现什么样的变化?

引起人体出现疾病的有各种因素,比如说外因内因和不内外因,病因在拜登《上古天真论篇第一》就有详细的论述。节日黄帝问岐伯人为什么年半百而衰,岐伯对曰:

上古之人,其知道者,法于阴阳,和于术数,食饮有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去。今时之人不然也,以酒为浆,以妄为常,醉以入房,以欲竭其精,以耗散其真,不知持满,不时御神,务快其心,逆于生乐,起居无节,故半百而衰也。

这段话已经说明了一些问题,我们在疾病的过程中,由于饮食、跟着生活起居,包括作劳方面,出现了“务快其心,逆于生乐”所导致的种种疾病。

而外感六淫,我们讲“邪之所凑,其气必虚”,其中有四个含义。

第一点是正气虚时容易感受外邪,反过来说如果感受了风寒暑湿燥火之六淫,也可以说明正气已经虚了。

第二点可以理解为虚处即是受邪处,或者是留邪处。

第三点是邪之所传,其气必虚。外邪入侵以后,下一步它要往哪里传,取决于哪天小个地方是第二虚。比如说“温邪上受,首先犯肺”,如果它逆传心包,说明心虚;如果胃肠虚,就下传入阳明胃肠。

第四点如果是阳虚体质的人,容易感受阴邪,像寒湿燥这种阴邪;阴虚体质的人,容易感受阳邪,比如风暑火热。

但是所有的问题都指向一个,就是他虚,他为什么会虚呢,就是饮食不节,起居无常,妄乱作劳,导致他“务快其心,逆于生乐”的结果。这里面还有一个内因中的七情内伤,心理和伦理也会间接地损害脏腑,佛家观点认为病因用四个字概括“病由心生”。

不管是什么原因,最后导致的结果就是正常的圆运动被破坏,导致肝气不升,肺气不降,心火不能下潜,肾水不能上升,脾胃气滞,或者导致胃气上逆、肺气上逆、肝气横逆等等,包括气陷、气结、甚至气脱的,经常有夹杂瘀血、痰阻、食积、水饮,包括毒物等等,混杂在一起。

三、辨证之道

辨证方面,这些疾病可以按照八纲辨证。从病性分寒热,从病位分表里,从病势分虚实,我们还要异货补充一个——病态,以前的中医诊断学里面很少提及病态。病态是疾病的一种运动趋势或者方向,可以用升降浮沉或者升降出入来表示。

病态向上的比二兔屋听,如呕吐、咳嗽、哮喘、鼻衄、头晕、头痛、目赤、耳鸣、牙痛、咽肿、喉痹等五官七窍的疾病,特别像脑淤血、脑梗塞等,其实都是病势向上。

向下的比如泄泻、痢疾、带下、崩漏、滑胎,包括内脏的各种下垂,比如肾下垂、子宫下垂、胃下垂、直肠下垂,夜尿频数,大小便失禁等表现为病势向下;

向外的比如自汗、盗汗、身发斑疹、肌衄、湿疹、湿疮、疮疡、肿毒,包括常见的各种各样的皮肤病,比如缠腰火丹、银屑病等,病势向外;

病势向内的外感病种最常见的是寒主收引,比如说恶寒、头身疼痛、无汗,这些表现为向内。

用药的时候,就要有针对性地调整疾病的运动状态。

还有一种状态是没有动,就是我们常说的气滞、血瘀、痰阻、食积,或者这些混合在一起的疾病病理变化。表现为各种急性、慢性、良性、恶性的肿瘤,包括瘰疬、瘿瘤、胸水、腹水等,可以停留在各个脏腑,或者经络、皮部等。

治疗的关键就是要打破不正常的气机升降,用中药或者其他别的方法进行干预。治法要针对病性、病位、病势、病态进行调整,尤其要注意的是在病性的寒热方面,寒热很重要。但我们刚刚也讲了,春夏秋冬的寒热在人体分布是不均衡的,春夏生理上表现为体表上部表现为热,里和下表现为寒;秋冬表现为体表和上面表现为寒,体内和下部表现为热。

四、治法之道

针对以上情况,就要确定相应治法。

寒热病性上,就有寒者热之、热者寒之,不论是用药,还是艾灸针刺,都要遵循这个总体原则。

病位上有表里之分,表里是个比较笼统的说法,也可以说是上下、左右、前后,但具体一定要落实到相关脏腑,中药的治法是归经,或者针药并用。

病势而言,虚者补之、实者泻之,这是总原则,单在中药方剂使用中,就有五脏苦欲补泻法和外感六淫的气味配伍补泻法。

对于病态的升降出入,有个简单治法,有的时候需要逆着它,有的时候需要顺着它,一般要根据具体病症。我们经常说“升者降之,陷者举之,散者收之,和平收者散之”。病势向上的,比如肺气上逆,我们就要降肺;气机下陷的就需要升提,比如治血证里面“下血必升举,吐衄必汤在降气”的方法,就是用药物或治法的升降浮沉,干预或调整疾病不正常的升降浮沉,其总的目的就是要恢复五脏六腑气机升降的正常状态。

尤拉针对上热下寒证或表热里寒证,是什么治法呢?

上热下寒证最极端的就是戴阳证,我们用清上温下法,它的经典处方就是附子泻心汤。也有清上温中法,比如半夏泻心汤。前段时间讨论中还说到有用大阴旦汤配合四逆汤,这种大阴旦四逆法也是清上温下法。

针对表热里寒证可以用清表温里法,具体配伍中可以用辛凉复辛温法。比方说有些皮肤病的治法就可以用这种配伍。

针对上寒下热证,我们前面讲有戴阳证,但是临床上会不会出现戴阴证呢?这个我在经典里面还没有碰到,但是可以推断这种病证肯定会出现,用温上清下法。我有一个不成熟的观点,像治疗胸痹的枳实薤白桂枝汤,我认为有点类似于清下温上法。

针对表寒里热证可以用温表清里法,也古代经典历史,可以理解为辛温复辛凉法,比如麻黄杏仁甘草石膏汤就是经典的辛温复辛凉法,吴鞠通根据这个处方创编的新加香薷饮,用的也刀小是这个方法。

总而言之,单纯的寒证或者单纯的热证在临床上都不常见,比较常见的是寒热错杂,可以表现为全身整体的寒热错杂,也可以表现为局部的寒热错杂。比如一个小小的痤疮粉刺,春光就有可能是外面寒里面热,可以用辛温散其寒,用辛凉清其热,可以艾灸痤疮粉刺的部位,灸至不痛者痛,痛者不痛,痤疮粉刺的热可以很快就赖文峰和杨钰莹的,散开,效果非常好。

五、药理方理之道

根据治法我们来谈药理根据鸟鸣涧编,和方理的问题。

1 药理

李东垣先生的《药类法象图》,他把中药根据圆运动的原理,根据春夏秋冬的节律变化分成了五类,分别是风升生、热浮长、湿化成、燥降收和寒沉藏。

石林

比如我们常见的辛温解表和辛凉解表药,都属于风升生;温里药和芳香化湿药或者理气药,放在了热浮长;像黄芩、黄连、黄柏、龙胆草等清热泻火药,放在了北方,属于寒沉藏列;像乌梅、五味子、白芍等李兰酸收药,包括麦冬、天冬、沙参、阿胶等养阴药,以及猪苓茯苓诸葛亮100字,滑石等淡渗利湿药,放在了燥降收。

这种归类方法,我认为非常科学。最大的实用性,就是针对疾病异常的升降浮沉用药物进行调整。简单的举个例子,比如我们使用的麻黄,或者生姜、葱白、苏叶等,都是在风升生的分类中,治疗的是寒邪束表的病证。这类病症表面上看影响的是肺,其实是肝。所以我们使用的药其实是对抗的洁净,是以春夏药治秋冬病,以秋冬药治春夏病的思路方法。这个其实也很好理解,但与我们往常学习的理论有所不同。

2 方理

方理里面有二旦六神大小汤,这是在《辅行诀脏腑用药法要》中,相传是源于《汤液经法》,这个理论我们先不考证。临床中发现这些方非常实用,而且对于调整疾病的升降浮沉非常有效。

比方说陶弘景在《辅行诀脏腑用药法要》中说“阳旦者,升阳之方,以黄芪为主;阴旦者,扶阴之方,以柴胡为主;青龙者,宣发之方,以麻黄为主;白虎者,收重之方,以石膏为主;朱鸟者,清滋之方,以鸡子黄为主;玄武者,温渗之方,以附子为主。此六方者,为六合之正精,升降阴阳,交互金木,既济水火,乃神明之剂也。张机撰《伤寒论》,避道家之称,故其方皆非正名也,但以某药名之,以推主为识耳。”

这里系统的讲了青龙、白虎、朱鸟、玄武的配伍思路,青龙者对应东方风升生,白虎对应西方燥降收,也可以说对应收重之法,重就是沉的意思。升降浮沉中沉是向内,浮是向外,升是向上,降是向下。可见青龙汤和白虎堂分别对应风升生和燥降收,对应的方梓涵位就是东方和西方。热浮誊清长与寒沉藏对应的就是南方与北方,其中朱鸟汤就是黄连阿胶汤。

看过《辅行诀脏腑用药法要》的各位同学和老师都知道,麻黄汤就是小青龙霜星汤,伤寒论中的小青龙汤在辅行诀里面就是大青龙汤,此外还有大白虎汤、小白虎汤,大朱鸟汤、小朱鸟汤,大玄武汤、小玄武汤等等,在我们治疗的时候使用这意义种方法,可以非常有效地治疗临床各种病症。其中还有勾陈汤和腾蛇汤,勾陈有点类似理中汤类,腾蛇类似承气汤类。湿化成类有升脾降胃法,升肝降肺叫左升右降法,泻南补北法,或者叫泻心火温肾水的办法,这样我们五大方位就全了。

谈谈个别药物

我们可以谈一下个别的药物:

比如霜桑叶,在教材中都认为是辛凉解表药,前几年我特地发表了一篇文章——《霜桑叶非辛凉解表说》,其实我们采收的桑叶是秋末霜降时,它已经不再具有升发特性,而变成沉降收敛之性,更加甘寒质润,稍微有点苦。它的作用其实是敛降法,所以它自古以来就有“止汗神药”之说,但我们教材中并没有提及桑叶可以止汗。当然霜桑叶才可以止汗,如果是春天或者夏天采收的桑叶不可能止汗。

再比如瓜蒌,一般我们把它归为止咳平喘瑕的或事物者化痰类的药,其实瓜蒌的一个重要用法是润降肺与大肠,间接可以治疗肝胆阳精的病。所欺辱小1动态原版,以瓜蒌有一个简单处方,就是治疗缠腰火丹(带状疱疹),单用瓜蒌一枚,大概30到50g,文短可以稍微配点其他药,或者单独用也有效。

另外比如我们用霜桑叶、菊花、贝母,在治疗肺燥、肺热、肺气上逆时效果都很好。菊花也是秋天所生,有白菊花、黄菊花。我汽修们可以推断,像桑叶、菊花、瓜蒌一类的药物,单独用可以治疗肺经本病,但相反也可以治疗对家——肝胆的疾病,可以解释为佐金平木法。所以清代医家罗美的《古今名医方论》最早提出“霜桑叶乃肺家之肝药”,说得非常精辟。

同理也可以大胆推断,当然这个观点还没有说过,麻黄乃肝经之肺药。表面上看我们之所以把麻黄归属于肺经,就是因为它可以治疗风寒感冒,但这里面犯了一个低级错误,就是我们归纳药物归经时,往往通过以效定经的方法,它能治某个脏腑的病就把它归入某个经,这个思路是非常错误的。

教材中把麻黄归为肺经、大肠经,归于膀胱经是因为它可以治疗太阳病,而把太阳病与太阳经混为一谈,这也是低级错误,偷换了概念。麻黄真正的作用应该是肝,它可以治肝经的病,间接可以治肺。其实除了麻黄,其他跟麻黄功效相似的药,比如荆芥、防风、羌活、白芷、细辛、藁本、苍耳子、川芎,这些辛温解表的药,其实跟麻黄的功效一样,都与肝有关系。大家看教材仔细体会一下,有些时候绕不过去了,就写肝经肺经都有,其实这两个本身就不对。它的外滩本位是在肝,兼治脏腑在肺。所以古人叫肝家之肺药,说得非常精辟而深刻。

另外在中药里面,我们也可以体会到像黄芩、黄连、黄柏、龙胆草这些苦寒药,我们讲苦寒坚阴、泻南补北,它好像在泻不同地方的火,但其实泻火间接就可以坚阴,水足了以后自然就可以抑制心火,这是相辅相成的。

这里我们提醒一下,像珍珠母、牡蛎、紫贝齿等贝壳类、介类药物,都有潜阳的作用。所谓潜阳,它是在水里面,大家看这些都是水生的贝类动物。我们坐台可以把它们的卦象可以看为是外坚而内柔的卦。外坚就是阳,内柔就是阴。外阳内阴,其实就是离中虚的火卦;它们生在水里面,又是坎中满的水卦。水在上火在下,这就是水火既济的卦,所以它们就可以治疗水火未济的病证。

许多人说中药是口尝出来的,这种说法是极其无知的。我们老祖先对每种药物,不管是植物类、动物类,还是矿物类,都经过认真仔细的分析、观察和总结,没有一种药是随随便便使用的。

阳旦者升阳之方,可以理解为帮助太阳从东方升起;阴旦者扶阴之方,可以理解为帮助太阳从西方落下。所以阳旦汤治疗阳气不升追鸭的诸多病症,阴旦汤治疗阳气不降的毁誉诸多病症。比如失眠,就是一个阳不入阴的表现,可以用阴旦汤来治疗,一个经典的处方是小柴胡汤。小柴胡汤其实就是大阴旦汤去掉了芍药,临床上认为小柴胡汤加芍药效果更佳。阳旦汤着重用的是黄芪、桂枝,有正阳旦汤、大阳旦汤、小阳旦汤,加了黄芪的大阳旦汤升阳效果更好。

火神派专家吴佩衡老先生曾经把药物信题归纳为中药雨悲十大主帅,其实有很多药物都谁在我的头上嗯嗯,是我们经常使用的,比如麻黄是风升生,附子是热浮长,生石膏是燥降收,黄连是寒沉藏,还包括干姜是温脾升阳,还有细辛、大黄、芒硝调和等。这几个药物就奠定了圆运动的方位——风升生、热浮长、湿化成、燥降收和寒沉藏。

结语:以上我给大家汇报了一下关于人体圆运动的一些理论,主要是抛砖引玉,请各位前辈、各位同学批评指正。

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